【摘要】目的:總結(jié)老年患者非牙源性牙痛的臨床特點(diǎn)。方法:對(duì)37例非牙源性牙痛的老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:三叉神經(jīng)痛11例；蝶腭神經(jīng)痛1例；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病5例；涎石癥2例；心源性牙痛2例；面部肌筋膜疼痛綜合征2例；腦血管病變1例；上頜竇疾患6例；咽部炎癥2例；帶狀皰疹3例；非典型牙痛2例。結(jié)論:老年患者非牙源性牙痛有較多發(fā)病在臨床表現(xiàn)，需認(rèn)真鑒別。

關(guān)鍵詞：老年人；牙痛

[中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)]      R781              [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A            [文章編號(hào)]1673-2973（2003）01-

 

The Analysis of Nonodontogenic Toothache Among the Aged

CHANG Ping, LIU Hong-chen. (Department of Stomatology，General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army，Beijing  100853，China)

【Abstract】 Objective: To summarize the clinical characters of nonodontogenic toothache among elder patients. Methods：37 elder patients with nonodontogenic toothache were analyzed. Results: Toothache caused by trigeminal neuralgia in 11 patients, by sphenopalatine ganglion neuralgia in 1 patient，by temporomandibular joint disturbances syndrome in 5 patients，by sialolithiasis in 2 patients，by facial myalgia in 2 patients by cardiogenic disease in 5 patients, by cerebral vascular disease in 1 patient, by disease of maxillary antrum in 4 patients, by inflammation of pharynx in 2 patients, by herpes zoster in 3 patients, 2 patients were atypical odontalgia. Conclusion: There are more patients of nonodontogenic toothache among aged so a stomatologist should analyze and differentiate these carefully.

 

Key words：aged；toothache

 

老年人常患有各種慢性疾病，其中有些疾病可以牙痛為主訴就診[1，2]。作為口腔科醫(yī)生，在對(duì)口腔局部進(jìn)行診治的同時(shí)，應(yīng)考慮到患者的年齡特點(diǎn)、全身狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性的疾病，避免誤診。本文對(duì)37例非牙源性牙痛的老年患者的臨床資料進(jìn)行分析，以了解此類(lèi)疾病的特點(diǎn)。

1.臨床資料

對(duì)1995年1月-2002年10月間，來(lái)我院就診的非牙源性牙痛的老年患者37例進(jìn)行回顧性分析，其中男性22例，女性15例；年齡61-79歲，平均66歲。以牙痛作為主訴的患病情況如下：神經(jīng)疾患引起牙痛12例，包括三叉神經(jīng)痛11例，蝶腭神經(jīng)痛1例；與鄰近器官病變有關(guān)17例，其中顳下頜關(guān)節(jié)病5例，涎石癥2例，面部肌筋膜疼痛綜合征2例, 上頜竇疾患6例，咽部炎癥2例；全身性疾病導(dǎo)致牙痛3例，其中心源性牙痛2例，腦血管病變1例；此外還包括帶狀皰疹3例；非典型牙痛2例。

2.典型病例

2.1患者，男性，65歲，因左側(cè)下牙痛就診。自述曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左下第三磨牙為阻生牙，第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞，經(jīng)治療后無(wú)緩解，服用消炎止痛藥，無(wú)明顯效果。先后在當(dāng)?shù)匕纬髠?cè)下頜第一、第二、第三磨牙，疼痛仍不能解除，遂到我院就診。檢查左側(cè)下頜第一、第二、第三磨牙缺失，傷口愈合良好。余牙均未見(jiàn)明顯病變。左側(cè)下頜第二前磨牙有刺激痛，但冷熱刺激并不加重疼痛。疼痛放射到左側(cè)頜面部，持續(xù)一段時(shí)間后可自行緩解。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)近頦孔處皮膚壓痛，疼痛呈持續(xù)性。追問(wèn)病史，數(shù)年前左側(cè)下頜牙曾有過(guò)陣發(fā)性針刺樣痛，未引起重視。根據(jù)這位患者的情況，我們分析雖為自發(fā)性牙痛，但刺激不加重疼痛，而且口腔內(nèi)殘余牙齒未見(jiàn)可引起牙髓炎的病損，初步診斷為非牙源性的牙痛。又因近頦孔處壓痛明顯為其扳機(jī)點(diǎn)，同時(shí)疼痛可向耳部放散，乃診斷為三叉神經(jīng)痛。給予治療三叉神經(jīng)痛的藥物進(jìn)行診斷性治療，疼痛明顯減輕。按三叉神經(jīng)痛治療后，癥狀緩解。

2.2患者，男性，63歲。主訴右上頜第一、第二磨牙區(qū)咬合疼痛。數(shù)日前曾患感冒，隨后右上頜后牙疼痛，同時(shí)伴有流膿鼻涕及同側(cè)頭痛。查體右上頜后牙未見(jiàn)明顯齲壞及非齲性牙體損壞，冷熱刺激無(wú)不適，第一、第二磨牙叩診敏感，為鈍性疼痛，牙齒無(wú)松動(dòng)，黏膜無(wú)明顯紅腫，X線片未見(jiàn)齲壞及牙槽骨吸收。上頜竇區(qū)壓痛明顯，患者垂頭在雙膝之間，疼痛加重。上頜竇華氏位片顯示右側(cè)上頜竇黏膜增厚，并可見(jiàn)氣-液平面。診斷為右側(cè)上頜竇炎，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診，行右上頜竇穿刺沖洗及抗炎治療后，癥狀緩解。

3.討論

牙痛是口腔診療中的主要主訴，口腔的許多疾病均可引起牙痛，常見(jiàn)的有齲病、牙髓病、根尖周病、牙周病、冠周炎等，一般容易明確診斷和治療。但在臨床診療實(shí)踐中，可發(fā)現(xiàn)許多非口腔疾病導(dǎo)致的牙痛，則需要口腔醫(yī)師根據(jù)患者的不同疼痛性質(zhì)、范圍和時(shí)間，結(jié)合患者的全身狀況以及相關(guān)檢查仔細(xì)分析鑒別。臨床上遇到的非牙源性牙痛包括由上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)、眼、耳、唾液腺等鄰近器官病變所引起的牙痛；神經(jīng)性疼痛如三叉神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛；全身性疾病如糖尿病、動(dòng)脈硬化、心臟機(jī)能亢進(jìn)或減退、神經(jīng)官能癥、癔病等引起的牙痛等[1，2]。由于多數(shù)老年患者在患有口腔疾病的同時(shí)，還患有許多全身性疾病，而且老年患者的陳述病史能力較差，對(duì)疼痛部位、疼痛性質(zhì)等的描述也不清楚，這些經(jīng)常交錯(cuò)影響，因此，對(duì)老年患者非牙源性牙痛的鑒別更為重要。

通過(guò)分析37例非牙源性牙痛的老年患者的臨床資料，我們總結(jié)出引起老年人非牙源性牙痛的最主要病因?yàn)榕R近器官的病變，主要包括顳下頜關(guān)節(jié)病、面部肌筋膜疼痛綜合征、上頜竇病變、咽部炎癥、唾液腺病變等。除唾液腺病變引起的疼痛外，這類(lèi)疼痛與牙源性疼痛的區(qū)別在于主要表現(xiàn)為慢性疼痛，多為程度不同的鈍痛。如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病其疼痛主要為關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周?chē)∪獾拟g性疼痛和局部壓痛；在大張口或咀嚼時(shí)加重，多無(wú)自發(fā)痛、刺激痛，可有關(guān)節(jié)彈響和捻發(fā)音，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作[1，2，3]。面部肌筋膜疼痛綜合征的疼痛多不能指出具體疼痛部位，且病程較長(zhǎng)。牙齒探診、叩診、冷熱刺激無(wú)異常，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛，X線檢查、關(guān)節(jié)聽(tīng)診均正常，但觸診咀嚼肌可發(fā)現(xiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”[4，5，6]。由于上頜竇與上頜后牙牙根鄰近，因此，上頜竇疾患可引起同側(cè)上頜后牙區(qū)的疼痛。慢性上頜竇炎引起牙齒疼痛多為跳痛，與冷熱刺激無(wú)關(guān)，多有叩痛，且以上頜第一、第二磨牙較為明顯，牙齒本身無(wú)明顯病變。同時(shí)上頜竇區(qū)有壓痛，有流膿鼻涕史，患者垂頭在雙膝之間疼痛加重。與上頜竇炎不同的上頜竇癌常感覺(jué)上頜磨牙廣泛性、持續(xù)性、放射性鈍痛，牙齒松動(dòng)和伸長(zhǎng)，同時(shí)伴有同側(cè)面頰、上唇和上頜牙麻木感。X線、CT等影象學(xué)檢查是有效的鑒別手段[7，8]。咽部炎癥引起的牙痛為一種牽涉痛，可放散至耳部，吞咽時(shí)加重，多為鈍痛，查體口腔多無(wú)異常，而口咽黏膜常呈彌漫性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，多數(shù)老年人伴有全身癥狀[1，2]。

神經(jīng)性疼痛表現(xiàn)為牙痛的在老年患者也較多見(jiàn)，疼痛主要為發(fā)作性或陣發(fā)性的急性疼痛。與牙源性疼痛不同，神經(jīng)性疼痛對(duì)刺激不敏感，疼痛呈周期性。三叉神經(jīng)痛有特殊的電擊樣特性，發(fā)作期僅持續(xù)數(shù)秒，盡管間隔期可能很短，但可找出特定的“扳機(jī)點(diǎn)” [9，10]；此外三叉神經(jīng)痛夜晚疼痛減輕或消失，且溫度和化學(xué)刺激不能加重疼痛。而蝶腭神經(jīng)痛的疼痛多發(fā)生在單側(cè)的上頜、鼻竇和眶區(qū)，為急性陣發(fā)性，呈進(jìn)行性加重，持續(xù)約30-45分鐘，每日發(fā)作時(shí)間基本相同，同時(shí)伴有頭痛。多數(shù)老年患者常有一種特殊的面部表現(xiàn)，即面部長(zhǎng)有雀斑并伴有紅潤(rùn)的面容[4，5]。蝶腭神經(jīng)痛可自行緩解，給氧能緩解疼痛，翼腭管阻滯麻醉可止痛，這些可做為鑒別診斷的方法。

器質(zhì)性疾病引起的疼痛多為持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的急性疼痛，在老年人此類(lèi)疾病表現(xiàn)為牙痛較少見(jiàn)，主要有心源性牙痛、涎石癥等。心源性牙痛是一種牽涉痛，是一種危險(xiǎn)征候，處理不當(dāng)后果嚴(yán)重。多數(shù)老年患者患有心血管疾病，應(yīng)特別予以重視，避免延誤病情。其疼痛主要表現(xiàn)為左下后牙與口腔檢查不符或經(jīng)口腔治療后無(wú)緩解的持續(xù)性疼痛，多在運(yùn)動(dòng)與勞累后發(fā)生。疼痛可同時(shí)放散到左肩、左臂部，心電圖檢查提示心肌缺血，含服硝酸甘油后癥狀減輕[1，2，5]。涎石癥常發(fā)生于頜下腺導(dǎo)管，主要表現(xiàn)為下頜后牙區(qū)的尖銳牽拉樣疼痛，進(jìn)食可加重疼痛。口腔檢查多無(wú)患牙或有患牙經(jīng)治療后不能緩解。頜下腺導(dǎo)管口充血、腫脹，擠壓唾液腺無(wú)唾液流出，頜下腺區(qū)腫脹。咬合片可見(jiàn)口底導(dǎo)管區(qū)有軟組織鈣化表現(xiàn)[1，2，4]。若為結(jié)石，去除結(jié)石后癥狀緩解。

帶狀皰疹亦好發(fā)于老年人，頜面部的帶狀皰疹在臨床上也可表現(xiàn)為牙痛，其疼痛多為深部燒灼樣痛，常有先兆性疼痛，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱等先兆癥狀 [1，2，5]。檢查可見(jiàn)黏膜糜爛，皮膚有小水皰呈帶狀分布，且不超過(guò)中線。帶狀皰疹后的殘留疼痛可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，疼痛是灼性和慢性的，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史不難診斷。

此外少數(shù)老年人還可患有非典型性牙痛，其病因不明，臨床常表現(xiàn)為慢性疼痛，呈中度持續(xù)性鈍痛，病程遷延，多無(wú)明顯的局部誘因，可不影響睡眠，緊張時(shí)疼痛減輕。詢(xún)問(wèn)病史多數(shù)老年患者有抑郁史或心理負(fù)擔(dān)較重。疼痛的性質(zhì)類(lèi)似牙髓炎，治療后雖暫時(shí)緩解疼痛，但以后多可復(fù)發(fā)。診斷的指征有a.牙及周?chē)啦酃浅掷m(xù)的疼痛；b. 無(wú)明顯的局部誘因；c.疼痛超過(guò)4個(gè)月；d.觸診痛區(qū)敏感；e.X線片正常；f. 軀體感覺(jué)神經(jīng)麻醉阻滯定位不明確[11-13]。

綜上所述，老年患者非牙源性牙痛的臨床特點(diǎn)有a.自發(fā)性牙痛，但對(duì)冷熱刺激不敏感；b.區(qū)域性牙痛；c.持續(xù)性、周期性牙痛，且性質(zhì)不變；d.常規(guī)牙科治療不能緩解疼痛。對(duì)有上述牙痛癥狀的老年