對可復性牙髓炎轉變為不可復性牙髓炎的臨床分析

    一、臨床資料：

    從1997年～2006年近十年間，本人陸續治療了10例可復性牙髓炎經牙體窩洞保髓充填治療后， 轉變為有癥狀不可復性牙髓炎。

    現介紹如下：年齡40歲～60歲。女性8例、男性2例。

    1、癥狀特點：10例患者初診時，均為Ⅰ類洞，中、深齲；主要癥狀是冷熱或酸甜刺激疼，刺激去除后，癥狀立即緩解，而且病史中無任何自發疼痛癥狀，診斷為可復性牙髓炎。

    2、 治療回顧：初診醫師均給予去腐備洞消毒，氧化鋅丁香油糊劑充填安撫，觀察2-4周無刺激癥狀及自發癥狀后，去除氧化鋅丁香油糊劑，未做氫氧化鈣墊底，酸蝕后應用古莎公司的杜勒菲勒復合樹脂充填修復窩洞。1-6月后，上述病人再次出現冷熱刺激痛，就診后檢查，充填物完好，無牙體損傷如冠裂等，叩痛(-)、牙周牙齦(-)，冷熱(++)敏感，主診醫師根據癥狀判斷為“牙體敏感癥”遂給予脫敏治療，采用美國脫敏王反復脫敏；或者認為充填材料與窩洞之間有間隙，去除部分充填物再次充填，效果不佳，癥狀依舊。如此治療后，冷熱痛越發敏感，患者敘述稍微熱一點冷一點都不舒服，而且去除刺激后，疼痛時間延長，緩解時間也延長，部分患者在上述癥狀的基礎上，逐漸出現程度不等的自發痛，或者叩痛。此時，該患者的有癥狀不可復性牙髓炎的診斷可以明確了；但是另一部分患者單純表現高敏的冷熱痛，以及冷熱痛的緩解時間延長，余癥狀無，病人非常痛苦。去除光固化充填物，檢查窩洞無繼發齲，洞壁光滑清潔無探痛點，轉診到我處時通過詳細詢問病史以及完善的檢查后，給予開髓并失活牙髓后，所有癥狀消失，上述病人均行根管治療，觀察一年無任何不適，僅有1人根充前，咬硬物造成冠裂，予以根充后做冠結扎，觀察兩月無癥狀，予以NP冠修復。

    二、討論

    1、上述患者的初次診斷和治療步驟上看無任何不適，因為牙髓的自我修復能力是很強的，據報道，95.4%的齲壞牙在齲損周圍出現牙本質硬化，牙本質小管部分或全部地被礦物性沉積物阻塞；另外，63.6%的齲損牙中存在著修復性牙本質，且修復性牙本質形成的數量與受損的初期牙本質數量成比例。而在已知材料中只有氧化鋅丁香油糊劑能防止細菌在充填物下的定居和生長，同時，丁氧糊劑還能提供良好的邊緣密封性。

    2、我認為問題在去除氧化鋅丁香油糊劑后，未做氫氧化鈣墊底，酸蝕牙體后，充填光固化樹脂的過程中。我們知道，這10例患者是由于出現刺激癥狀后發現齲洞的。此時，齲洞由于細菌及其毒素和其他理化因素的存在，通過牙本質小管使牙髓受到低度、慢性刺激，形成牙髓充血，一旦去除齲壞，牙髓可恢復正常；但是，齲洞在去腐、備洞、消毒、隔濕、充填的過程中使得牙本質壁變薄，大部分牙本質小管口開放，小管內仍可能存在細菌及其毒性產物；另外2～4周后，酸蝕劑在酸蝕過程中能明顯加大牙本質小管的開口，增加牙本質的通透性，促進細菌對牙本質的滲透，而且對一個深的窩洞進行酸蝕很可能造成牙髓損傷，酸蝕過后，未采用吸唾器輔助吸除口內液體，窩洞暴露在口腔環境中，再次被細菌污染，應用的光固化復合樹脂，對于洞壁上的細菌無任何清除能力，以及酸蝕后的復合樹脂邊緣密封隨時間延長，而趨于降低。正是這些刺激因素的繼續存在，共同作用，才形成可復性牙髓炎轉變為不可復性牙髓炎，失去了保存牙髓的機會。

    3、對于不可復性牙髓炎的診斷過程要謹慎，詳細詢問病史以及全面的檢查可使我們少犯錯誤，特別是溫度測試檢查。要掌握牙髓病的病理生理學知識以及臨床分類，我們知道可復性牙髓炎轉變為有癥狀不可復性牙髓炎的過程中，不同時期牙髓組織的病理生理變化不一樣，臨床表現也不同。

    4、對于可復性牙髓炎的治療，應當了解各種材料的性能特點，選用對牙髓無刺激性而且強度大又能抑菌或殺菌的材料如：玻璃離子和富士Ⅱ，這樣可使臨床醫生能提高保存牙體的質量。