根管治療根尖區(qū)預(yù)備：臨床原理及方法

根管治療時最常遇到的問題是如何確定根尖區(qū)主尖的尺寸（MAD）。本質(zhì)是，醫(yī)生希望知道根尖區(qū)已經(jīng)預(yù)備的很充分，何時可以開始充填。另外，醫(yī)生也希望知道 不同的根管解剖結(jié)構(gòu)對確定MAD的影響。也就是說，上頜第一雙尖牙頰根是否應(yīng)該預(yù)備到和下頜磨牙遠中根管同樣的尺寸。本文試圖解答這些問題，并提供一些臨 床上可行的，有文獻支持的方法來確定MAD。

確定理想的MAD應(yīng)該考慮以下幾點:

1、文獻推薦

2、在進行根尖區(qū)預(yù)備擴大時，避免發(fā)生醫(yī)源性損傷

3、方法必須可靠、安全。

我們將按照以上順序來談這個問題。

文獻的推薦

良好的MAD意味著根尖狹窄區(qū)四周的牙本質(zhì)被切削掉。良好、充分的MAD和小尺寸的根尖區(qū)預(yù)備相比有以下優(yōu)點：更利于沖洗、更便于清理碎屑、更利于主牙膠尖充填就位。文獻的共識是：更充分的MAD更利于獲得一個更清潔的根管。

擴大預(yù)備根尖區(qū)時避免醫(yī)源性損傷

在談具體方法之前，必須考慮到以下幾種原則：

1、 最終根管形態(tài)需要有一定錐度。根尖狹窄區(qū)必須保持位置和尺寸不變。根尖狹窄區(qū)是阻斷細菌、牙髓、沖洗液、糊劑和根充物的屏障。根管位置不能改變，只是尺寸 有所擴大。錐度和MAD應(yīng)該恰當，便于沖洗和充填。實現(xiàn)這些目標的同時，要避免醫(yī)源性損傷。很重要的一點是，實現(xiàn)充分的MAD和保持根尖狹窄區(qū)不受影響是 可行的，也是必須的。充分的MAD意味著將根管向根尖充分預(yù)備直到根尖狹窄區(qū)（但不影響根尖狹窄區(qū)）。

2、根管機械預(yù)備是一種清理根管的方法，但同時必須結(jié)合根管沖洗。文獻證實，根管沖洗可以大大減少根管內(nèi)的細菌數(shù)量。有效根管沖洗的方法有：加熱沖洗液；去除玷污層；交替使用EDTA和抗菌溶液；超聲蕩洗；沖洗液用量、濃度和次數(shù)要充分。

3、建立根管直線通道，便于機用鎳鈦器械和手用K銼能夠順暢的進入根管而不損傷根管壁。去除所有的解剖結(jié)構(gòu)上的阻礙性因素。根管口下方進行根管預(yù)備時，需要去除頸部的牙本質(zhì)三角結(jié)構(gòu)。

4、整個根管預(yù)備過程中都要注意進行根尖疏通。根尖不疏通會引起醫(yī)源性損傷，且根管清理和成形效果不佳。應(yīng)該用小號手用不銹鋼銼進行有效根尖疏通。注意預(yù) 彎手用不銹鋼銼，最好用SybronEndo公司的EndoBender預(yù)彎器進行預(yù)彎。預(yù)彎和經(jīng)過修整的手用不銹鋼銼特別適用于進行根管疏通。

5、我們將手用不銹鋼銼安裝在M4安全手機（SybronEndo）將根管疏通至工作長度。（圖4）M4回旋手機安全、高效、省時、避免手部疲勞。這種方 法不易折斷器械。如果手用不銹鋼器械距離根尖狹窄還有1-2mm，且銼的尺寸是10號或更小，不會發(fā)生根管偏移。M4安全手機順時針、逆時針交替旋轉(zhuǎn)30 度。不能使用M4手機將手用銼疏通根管至根管全部工作長度，也不能用于穿通鈣化根管。應(yīng)該使用預(yù)彎的手用銼疏通至根管全長后，才使用M4手機驅(qū)動手用不銹 鋼銼進行根管預(yù)備。

6、應(yīng)該根據(jù)根管解剖形態(tài)確定適當?shù)念A(yù)備后根管錐度。復雜根管錐度應(yīng)該預(yù)備的小些。對于機用鎳鈦器械而言，不同的系統(tǒng)在預(yù)備大錐度根管方面能力不一。磨削 成形的器械與扭轉(zhuǎn)成形的器械（TF, SybronEndo; Figs. 1–3）相比彈性差，易折斷。了解不同的系統(tǒng)能夠?qū)⒏茴A(yù)備到什么錐度對于決定最終根管預(yù)備錐度、器械使用順序和是否需要進行根管口敞開都至關(guān)重要。在復 雜根管中預(yù)備大錐度根管需要小心發(fā)生根管側(cè)穿。過度預(yù)備根管會讓根管脆弱，發(fā)生根折。

7、在最終根管沖洗、切削、充填的止點確定方面，不同的醫(yī)生看法不一。不管是死髓還是活 髓牙，我都將根尖狹窄區(qū)作為止點，同時確保根尖疏通。可以綜合多種信息來確定根尖止點。例如，醫(yī)生可以從術(shù)前片預(yù)估初始工作長度，并結(jié)合K銼的手感來確 定。此外，如果根管是通暢的，并初步預(yù)備，可以通過紙尖尖部的出血點來確定。這些方法結(jié)合根管長度電測試，可以準確確定根尖狹窄區(qū)。當根管擴大后，工作長 度會變短，這取決于根管的長度和彎曲度。因此，需要頻繁確定工作長度，避免器械超出根尖孔。

8、根管器械預(yù)備順序各不相同，這取決于醫(yī)生習慣、根管形態(tài)和使用的鎳鈦銼系統(tǒng)。使用機用鎳鈦器械時，有兩種主要的根管預(yù)備目標，“基礎(chǔ)預(yù)備”（使用25 號.06或.08錐度器械預(yù)備到工作長度），和“擴大預(yù)備”（將MAD擴大到大于25號）。需要注意的是：據(jù)文獻報道，根尖狹窄區(qū)初始尺寸平均而言 在.28mm左右。根尖區(qū)預(yù)備小于這個尺寸，意味著可能根尖區(qū)有部分區(qū)域沒有充分預(yù)備，導致根管清理不充分。

Crown-down技術(shù)意味著根管預(yù)備從較大的錐度和根尖尺寸器械開始，器械錐度和根尖尺寸逐步減小。每個器械都比上一支器械向根尖方向更深入的預(yù)備。

以上是“基礎(chǔ)預(yù)備”，然后醫(yī)生進行“擴大預(yù)備”。通常采用后退預(yù)備的順序進行擴大預(yù)備。擴大預(yù)備時，醫(yī)生從小號銼預(yù)備到大號銼。例如，基礎(chǔ)預(yù)備時，根管預(yù) 備到.06/25號，然后使用30號、35號和40號銼。可以使用稍小錐度的機用鎳鈦器械開始進行擴大預(yù)備，這樣器械進入根管更容易。如基礎(chǔ)預(yù)備時根管 是.06錐度，那么可以用.04錐度的銼進行擴大預(yù)備。這樣.04錐度的銼只切割根管根尖部分區(qū)域。如果醫(yī)生使用.08錐度TF預(yù)備成形根管，那么可以使 用.06和.04錐度的TF進行根尖擴大預(yù)備。

根尖擴大預(yù)備快速、高效。這些附加步驟，僅需醫(yī)生將更大號數(shù)的銼插入根管至工作長度，并適當沖洗和回銼。然后，再插入更大號數(shù)的銼，直到獲得理想的MAD。擴大預(yù)備的順序下文將詳述。

9、在進行擴大預(yù)備的時候，不同的機用鎳鈦系統(tǒng)有各自的局限性和優(yōu)勢。有些系統(tǒng)切割效率高，有些更有彈性，有些系統(tǒng)能夠預(yù)備到更大的MAD，有些則不行。 有些系統(tǒng)無法獲得充分的MAD。如，有些系統(tǒng)沒有大于40號的銼。有些銼太堅硬，只能在直根管中使用，不適合將彎根管預(yù)備到較大直徑。要了解各個系統(tǒng)這方 面的能力，需要現(xiàn)在離體牙上進行練習。

有不同的臨床方法來建立更大的MAD。TF是一種有效的、值得推薦的選擇。它適用于基礎(chǔ)預(yù)備和擴大預(yù)備。TF有不同的錐度和尺寸選擇。可以通過搭配這些銼，幾乎可以在所有的牙齒根管中進行預(yù)備，而不受根管彎曲度的影響。

TF和其他磨削成型的機用鎳鈦器械有本質(zhì)的差別，TF不會破壞金屬的顆粒結(jié)構(gòu)。扭轉(zhuǎn)的鎳鈦器械能夠產(chǎn)生切削溝槽，為了扭轉(zhuǎn)鎳鈦器械，金屬必須從奧氏體晶體 象構(gòu)象（CPC）轉(zhuǎn)變?yōu)榱饷骟w（R）晶體象構(gòu)象。R象是奧氏體和馬氏體之間的中間型CPC，奧氏體是鎳鈦處于休息狀態(tài)時的CPC，而馬氏體是當有壓力施加 給鎳鈦時的CPC。鎳鈦在受到壓力能夠彎曲就是轉(zhuǎn)換為馬氏體轉(zhuǎn)化的結(jié)果，這一轉(zhuǎn)換重新排列了CPC的原子，使金屬表現(xiàn)出超強的彈性。當鎳鈦達到彈性極限之 前，金屬能夠恢復為初始的形狀。達到彈性極限之后，如果金屬繼續(xù)受壓，就會變形并處于塑性形變的功能范圍，不能恢復為初始的形態(tài)。對于磨削成型的機用鎳鈦 銼，變形是丟棄器械的明顯指證。TF比磨削成型的鎳鈦銼擁有更廣的塑性形變范圍，因此如果TF的溝槽發(fā)生了一定的變形（螺紋松解），TF仍然可以使用。 TF的螺紋松解并不是像磨削成型的機用鎳鈦器械那樣是立即丟棄的指征。

TF在制作的過程中沒有破壞金屬的顆粒結(jié)構(gòu)，在其表面或切削刀刃處沒有金屬磨削造成的表面不完整。這種表面的不完整和缺陷是發(fā)生循環(huán)疲勞和扭轉(zhuǎn)壓力時器械最容易折斷的部位。沒有這種缺陷部分地解釋了TF的臨床能力。

扭轉(zhuǎn)成型的器械

TF和傳統(tǒng)的機用鎳鈦器械相比具有很多優(yōu)點，因為它沒有受到磨削成型銼的局限性。其特性如下：

1、TF可以通過一根或不超過兩根銼針完成所遇到的90%臨床病例的基礎(chǔ)預(yù)備，最常用的單根銼針基礎(chǔ)預(yù)備是.08/25，當使用兩根銼針時，最常用的依次是.08和.06。

2、TF可以預(yù)備出比磨削型機用鎳鈦銼更大的錐度，例如使用磨削型機用鎳鈦銼，最常見的預(yù)備錐度是.06，當使用TF時，可以輕松安全將根管預(yù)備到.08 和 .10的錐度，并保證該根管沒有發(fā)生穿孔的危險，或者即使如此大的錐度，也不會過多地去除牙本質(zhì)而引發(fā)根折。對于更粗大的根管，例如上頜磨牙的腭側(cè)根管， 根尖通常會被預(yù)備成.10的錐度。對于中等的根管，根尖通常被預(yù)備為.08的

錐度（例如下頜磨牙的近中根）。對于細小、彎曲、高度鈣化的復雜根管，根尖通常可以預(yù)備為.06的錐度。

錐度為.12的TF通常用于打開根管口而不需到達根尖。.04的TF用于細小根管（已經(jīng)建立了順暢通道的），進行初步的、輕微的根管擴大有助于隨后的成 形。舉例而言，如果已經(jīng)建立了順暢的通道而根管非常復雜，可以先使用.04的TF進行輕微的擴大，令隨后的成形更加高效并減少銼針折斷的風險。

3、TF和磨削型的鎳鈦銼相比，在預(yù)備根管時需要插入的次數(shù)更少。通常，TF銼只需要插入3－4次就能夠達到根尖，完成根管的基礎(chǔ)預(yù)備。

4、如果事先在離體牙上充分練習，醫(yī)生達到相同的預(yù)備任務(wù)需要使用的TF器械數(shù)量和插入的次數(shù)都將減少。基本上，需要使用兩根TF銼完成基礎(chǔ)預(yù)備的病例現(xiàn)在可能只需要一根，需要使用TF器械插入4－5次的可能只需要3－4次。

使用扭轉(zhuǎn)成型的器械進行根管預(yù)備，獲得擴大的根尖區(qū)主尖（MAD）尺寸。

在治療的基礎(chǔ)預(yù)備階段，TF采用crowns down技術(shù)（如前所述），從較大錐度過渡到較小錐度。為了預(yù)備出更大的MADs，則采用逐步后退法，從較小的根尖尺寸向更大的根尖尺寸過渡。具體過程的詳細步驟如下所述。

1、 在達到直線通路和清除了頸部的牙本質(zhì)三角之后，就完成了根管口的塑形。在進行根管口塑形時請記住，無論根管口預(yù)備時的初始尺寸是多少，根管塑形最終完成時 的錐度必須在根管內(nèi)保持連續(xù)。因此，對于粗大簡單的根管（如上頜磨牙的腭側(cè)根管），進入冠部三分之一的第一根銼針通常是.10TF。對于復雜程度中等的根 管（如下頜磨牙的近中根），.08是進入根管的第一根銼。對于高度復雜的根管，例如下前牙，根管高度彎曲和鈣化的根管，使用的第一根銼應(yīng)該是.06的 TF。

如果醫(yī)生之后想使用TF銼預(yù)備出更大的錐度，那么在使用初始銼針進行預(yù)備時可以遠離根分叉的地方，換句話說就是朝向牙本質(zhì)最厚的方向預(yù)備。同樣值得注意的 是即使開始預(yù)備的錐度較小，也可以在之后預(yù)備出更大的錐度。但是，根管一旦塑形，錐度是不可能變小的。因此，在最初進行根管錐度的預(yù)備時，相對保守總是安 全的，牙本質(zhì)總是可以去除的，但是卻不可能補回來。

2、 使用手用K銼將根管疏通到預(yù)期的工作長度并建立順暢的通道，最理想的是使用如上所述的M4手機。

3、 當?shù)谝桓钟肒銼達到預(yù)期的工作長度時，使用電子根尖定位儀獲得實際的工作長度。

4、 使用TF從大錐度向小錐度逐步深入前進，直至完成基礎(chǔ)預(yù)備。根據(jù)需要預(yù)備牙根類型，第一根進入根管的TF銼在很多情況下可以是在進行MAD擴大預(yù)備之前完 成基礎(chǔ)預(yù)備的最后一根銼針。例如，對于很多根管，.08TF可以是使用逐步深入前進法反復插入預(yù)備根管（在每次插入之間進行沖洗和疏通）達到根尖的單銼針 技術(shù)。如果不使用過度的壓力的話在無壓力的情況下，單根TF銼就不能在連續(xù)的插入預(yù)備時向根尖方向深入，那么可以隨后使用下一個錐度較小的銼針以完成基本 預(yù)備。例如，較粗大的根管可以使用.10和.08作為雙銼針技術(shù)，而.08和.06可以用于更加復雜的根管。值得注意的是當.06TF先到達根尖時，如果 需要，通常可以接著使用.08TF以預(yù)備更大的錐度。

TF在手機上使用時轉(zhuǎn)速為900rpm，關(guān)閉轉(zhuǎn)矩控制。應(yīng)被動地插入并在完成一次連續(xù)可控的切削動作后拉出，一旦遇到阻力就將銼針拉出，沖洗根管，并在 TF再次插入后重新沖洗、疏通。如果使用這里推薦的這種溫和、被動的手法，TF可以使用大約2－3顆牙齒。不建議在根管內(nèi)上下抽提TF，或點啄式使用。銼 針應(yīng)該打開旋轉(zhuǎn)后進入根管。

5、 當.08/25 或 .06/25的TF達到實際的工作長度時，醫(yī)生可以對根尖進行測量，這是估計根尖孔原始尺寸以指導最終預(yù)備的MAD的簡單方法。例如，如果25號不銹鋼手 用K銼在輕輕加壓的情況下不會穿通或超出實際的工作長度，可以將其作為根尖狹窄區(qū)和測量根尖的初始直徑。在這個臨床病例中，如果25號手用K銼卡在根尖， 則可以將根管預(yù)備到比卡在實際工作長度的初始銼大3－4個號的尺寸。在這個例子中，如果25號HKF銼卡在實際工作長度，則可以使用.06/30 和 .04/40進行后續(xù)的預(yù)備。

正如前面介紹的原理所述，.06 和 .04這種較小的錐度插入.08的錐度時將僅在銼針的尖端進行切削。如果醫(yī)生想使用另一套個器械系統(tǒng)預(yù)備出更粗大的MADs（K3, SybronEndo; LSX instruments, Lightspeed, Discus Dental），將小錐度的器械插入大錐度時的原理是一樣的。

6、 TF預(yù)備之后可以充入主尖進行封閉。雖然有很多方法可以選擇主尖適合已有的預(yù)備，專家們通常傾向的理念是選一個通用的主尖，然后將其修剪至適合特定的根 管。這個通用的主尖是.06/20，它將被修剪為適合根尖的尺寸。例如，.06/20從尖端向后5mm處的尺寸是50，當預(yù)備的MAD是50號時， 將.06/20的尖端剪掉5mm就所需要的適合的主尖。其隱含的數(shù)學原理很簡單：.06/20主尖尖端向后1mm的直徑是26mm，向后2mm的直徑是 32mm，向后3mm的直徑是38mm，向后4mm的直徑是44mm，向后5mm的直徑就是之前提到的50mm。其他通常使用的主尖可以按照同樣的方法進 行修剪的是FM和M尺寸。

我們使用RealSeal (SybronEndo)進行充填(圖. 5 和 6)。RealSeal是一種聚酯合成的聚合體，能夠粘結(jié)充填體和根管壁，在體內(nèi)和體外的檢測中都能夠顯著減少根管空隙的滲漏。此外如果不選用主 尖，RealSeal也可以作為充填物使用。（圖7a和b）

本文介紹了關(guān)于擴大MADs的原理和預(yù)備方法的臨床相關(guān)討論，終點是建立通路，選擇正確的錐度以適合牙根解剖和預(yù)備更大MADs的臨床意義，并且在此過程中沒有發(fā)生醫(yī)源性損害的危險。