成功保存活髓的臨床關鍵點及蓋髓劑的選擇和放置方法

【成功保存活髓的臨床關鍵點】

適應證的選擇

判斷牙髓狀態是關鍵，只有術前診斷牙髓狀態正常或牙髓尚未出現不可復性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。臨床觀察表明，活髓保存療效較好的病例，其牙髓狀態應滿足以下條件：①患牙術前無自發痛，溫度測驗正常；②臨床及X線檢查均無根尖周異常；③露髓孔小，創面出血鮮紅、量少且易止血。如圖1中A圖所示，露髓處有少量鮮紅血，直接蓋髓預后較好；B、C圖所示露髓處有較多血性滲出甚至膿性滲出，則應考慮根管治療（圖1摘自第5版Problem Solving in Endodontics）。

治療中控制感染、出血和損傷

治療中避免感染引入牙髓和對牙髓的進一步損傷對成功保存活髓至關重要，臨床操作中應注意以下幾個方面。



①隔離術區：使用橡皮障隔離患牙，可隔離軟組織以便操作，更重要的是可避免術區的再感染；②去腐策略：去腐時應先去除洞壁的齲壞組織，然后去除洞底的齲壞組織，近牙髓處的軟化牙本質應最后清除，可利用齲蝕檢知液輔助判斷腐質是否去凈；③器械的選擇：術中應使用無菌銳利的球鉆或挖匙去腐，至近髓處應更換無菌器械，以防止牙髓再感染，有條件者可在顯微鏡下操作，以減少牙髓再感染和受到刺激的機會；④牙髓出血的止血方法：首選5.25%次氯酸鈉棉球置于露髓孔處輕壓止血，次氯酸鈉是良好的窩洞消毒和止血劑，也可用來沖洗去除牙本質碎屑，牙髓出血還可用生理鹽水或2%氯己定進行止血、消毒。

【蓋髓劑的選擇和放置方法】

蓋髓劑對保存活髓成功與否具有重要作用。氫氧化鈣作為傳統蓋髓劑，因具有抗菌性、可促進礦化、能在暴露的牙髓表面形成牙本質橋，多年來被廣泛應用于臨床治療。但越來越多的證據表明，氫氧化鈣生物相容性不夠理想，誘導牙髓產生的牙本質橋不完整，且物理強度較差、封閉性較差，可能導致治療失敗，并非理想的蓋髓劑。

MTA是一種無機三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封閉性好，并具有一定的組織誘導性，可誘導牙髓細胞分化形成牙本質樣細胞，繼而形成牙本質橋。臨床研究顯示，MTA用于直接蓋髓治療的成功率約為90%，顯著高于氫氧化鈣，因此，推薦MTA作為恒牙深齲所致露髓的首選蓋髓劑，以提高臨床成功率。

將蓋髓劑覆蓋于暴露牙髓及周圍1~2mm的牙本質上，并有一定的厚度，防止微滲漏的發生。放置時，應注意勿用力施壓。

【冠方封閉】

來自于蓋髓劑及冠方充填體的微滲漏是導致直接蓋髓后遠期失敗的重要原因，因此，良好的冠方封閉對保存活髓至關重要。蓋髓術后可立即行永久充填，亦可用暫封樹脂（推薦意大利美塑soft樹脂）暫封窩洞，觀察2周，若患牙無癥狀則可去除暫封行永久充填。如果2周后，患牙仍有冷熱刺激敏感癥狀，但較術前無加重，可延長觀察至6~8周，待癥狀完全消失后再行永久充填。

【療效觀察】

直接蓋髓術后應定期復查，可每半年復查一次，直至2年。復查時，據患牙臨床表現、牙髓活力及X線檢查等判斷療效。如牙髓出現異常，應立即行根管治療。