種植體軸向相關并發癥及其研究進展

前言：
種植義齒修復已成為修復牙列缺損和牙列缺失的一種可預期修復方式，可獲得較理想的成功率和存留率，但隨著種植義齒的廣泛應用，其并發癥日漸顯現。歷經半個世紀的發展，以修復為導向的種植理念逐漸成為主流，理想的種植義齒修復要求種植體長軸與修復體長軸一致，準確的種植體軸向是確保種植修復獲得良好療效、義齒長期功能維護以及種植體周圍軟硬組織保持健康的基本要素。

不當的種植體軸向是指種植體長軸與其上方牙冠修復體長軸偏差過大，導致種植體與其上部修復體之間形成角度，通常認為種植體長軸與牙冠長軸成角應盡量控制在20°之內，以降低側向力的不良影響。準確的種植體軸向是種植義齒修復成功的第一步，種植體軸向不當常引起機械并發癥如種植體折裂、基臺折裂，軟組織并發癥如植體周黏膜炎、植體周炎以及修復效果不佳等。現就與種植體軸向不當相關并發癥及其原因、處理對策進行綜述。

01
種植體折裂

已有研究顯示，種植體折裂發生率為0.44%~4%，雖然種植體折裂是一種罕見并發癥，但一旦發生將產生嚴重的后果，甚至需要將骨結合良好的種植體取出，導致種植失敗。種植體折裂的常見原因有種植體軸向不當，屈矩過大，種植體使用時間過長引起金屬疲勞，其中種植體植入軸向與預備的種植窩軸向不一致是導致種植體折裂的關鍵原因。

若實施種植手術時受植區骨質較硬，種植體又未能按種植窩預備方向植入，使種植體受到超過其能承受的最大扭矩，則常可導致種植體頸部薄弱處折裂。一項研究顯示，當種植體植入軸向與種植窩預備方向有偏差時，應力長期集中于種植體一側頸部，可導致該側種植體周圍骨組織吸收增多，進而降低種植體的抗彎能力；而且骨組織阻力降低也可導致種植體金屬疲勞，從而增加種植體折裂的風險。

最新的研究顯示，當種植體軸向偏差過大時，過大的非軸向力可引起咬合過載，同時由于種植體對咀嚼肌的反饋有限，且骨結合的種植體缺乏牙周膜的緩沖作用，種植體更易受到不當頜力的過度加載，導致種植體折裂。因此，種植體軸向不當是導致種植體折裂的重要危險因素，植入軸向不準確可引起種植體周圍骨吸收、咬合過載等問題，軸向不當與多種因素疊加可導致金屬疲勞，最終導致種植體發生折裂。

臨床上若種植體已發生折裂，但對下一步修復無明顯影響，則可將松動的折裂部分取出，并修整骨面以上部分，將剩余部分完全埋入黏膜下，使其休眠；若保留種植體折裂部分可影響下一步修復效果，則最好完全取出折裂的種植體后，選擇即刻種植或擇期種植。

02
基臺折裂

基臺折裂多表現為基臺與種植體連接部分的折裂，常與種植體軸向不當、修復體基臺-種植體連接部位未被動就位、加工精度不高及負荷過大等相關，而種植體軸向不當是導致基臺折裂的重要危險因素。已有研究顯示，種植體長軸方向與其上部修復體受到的頜力方向差異過大可增加修復體受到的側向力，基臺易發生折裂，反之種植體長軸與頜力的角度越小，基臺所受斷裂應力越小，因此種植體長軸不僅應與修復體長軸保持一致，而且也應順應頜力方向，減少側向力對基臺的影響。

目前，多數種植系統有不同角度的基臺可供選擇，以便在種植體軸向不當時調整種植體角度。這種角度的調整有一定的限度，基臺角度越大，種植體-骨界面受到的應力越大，種植體-骨界面周圍應力進而轉變成更具損害性的剪切力，導致種植體周圍骨吸收，可增大基臺折裂風險。

因此，當種植體軸向不當時，基臺難以完全被動就位，易受不良側向力及剪切力的影響，導致基臺折裂。臨床上若基臺已發生折裂，有學者提出可用六角螺絲刀對中央螺絲以順時針方向加力，使中央桿脫焊，依次取出中央桿、折裂基臺冠方部分，折裂基臺根方部分可通過探針或超聲震動取出，重新取模，更換合適的基臺；另有學者提出將折斷部分及種植體內部螺紋磨除，在原種植體螺絲通道上制作并粘接鑄造樁核后行冠方修復；若基臺折裂部分無法取出，則需將種植體完全取出后視情況行下一步治療。因此實施種植手術時務必注意種植體的植入軸向，預防后期種植基臺折裂。

03
植體周炎

植體周炎指由植體周黏膜炎引發的種植體周圍骨組織缺損，是口腔種植修復治療的常見并發癥，若不及時干預治療，則可影響種植修復遠期療效，最終導致種植修復失敗。植體周炎的常見危險因素為牙周病史、口腔衛生差、糖尿病、吸煙、粘接劑殘留等，而種植體植入軸向不當也可導致植體周炎，此點常被忽視。

Thalji、Ivanovski和Lee等發現，當種植體軸向不當時，種植修復體粘接固位的粘接劑難以去除，殘留的粘接劑可刺激種植體周圍組織產生炎癥，并阻礙牙齦組織和種植體表面的結合，進而破壞種植體袖口的封閉效果，提供病原菌侵入通道，增加植體周炎的發生風險。

Behnaz等發現，當種植體長軸與修復體長軸偏差過大時，負荷加載于種植修復體可致局部骨皮質應力集中，造成局部骨損傷，繼而引發種植體周圍骨喪失，最終導致植體周炎。若種植體植入軸向過度偏向一側，種植體另一側上緣從非角化齦部位穿出，導致粗糙的種植體表面暴露且無附著齦，則可形成有利于細菌集聚的微環境，進一步促進植體周炎的發生。

由此可見，種植體軸向是引起植體周炎不可忽視的因素，當植入軸向不當時，難以去除的粘接劑、暴露的粗糙種植體表面以及不良的應力集中均可導致植體周炎。

目前，臨床由種植體植入軸向不當引起植體周炎時，治療方法大致可分為手術治療和非手術治療兩種。手術治療通常包括再生手術、切除手術和拔出種植體，具體采用何種方法，則需根據骨組織缺損形態、種植體在口腔的位置以及植體周炎的嚴重程度等情況決定：再生手術適用于3壁或4壁骨缺損且剩余骨形態能支持骨移植材料的患者，但在患者持續吸煙的條件下，不建議使用再生手術；切除手術主要包括骨切除術和骨成形術，當植體周炎通過機械、藥物和抗菌光動力療法等非手術治療后仍無明顯改善，口腔基礎治療后種植體周圍袋仍超過5 mm，且伴骨上型缺損時，應考慮切除手術；對于有嚴重骨缺損或種植體骨結合周圍探診深度超過5 mm的患者，外科手術去除感染種植體是常用的治療手段。

非手術治療主要包括機械清創、藥物療法、高壓氧、激光療法等，無論采用何種治療方法，其治療原則均為去除致病因素、控制感染、阻止骨組織喪失、引導骨再生、恢復原有的組織結構。

因此，控制種植體軸向、去除種植修復體間殘余的粘接劑、避免不良負荷過度加載于種植體上、減少種植體粗糙部暴露于骨平面上，是減少植體周炎發生的關鍵。

04
美學效果不佳：

影響種植修復美學效果的因素十分復雜，可分為全身因素和局部因素，全身因素常指影響創口愈合和骨重建能力的因素，局部因素包括種植體軸向、患者牙周生物型、牙冠形態、鄰面牙槽嵴高度、軟硬組織缺損等，其中準確的種植體軸向是獲得美學效果的絕對必要條件。種植體軸向偏差影響其美學效果主要分為3種情況：

不當的種植體植入軸向可影響理想穿齦輪廓的獲得；
當種植體長軸與種植牙冠長軸不一致時，不良的應力集中可導致骨喪失，進而引發軟組織退縮形成軟組織缺陷；
種植體軸向不準確可影響后期修復體固定方式的選擇。


01
穿齦輪廓

已有研究顯示種植體軸向可影響種植體穿齦輪廓，尤其是當種植體軸向過于偏向頰側時，種植體穿齦輪廓過凸，常可使該側種植體周圍軟組織張力過大，進而出現齦緣紅腫、瘺管、軟組織退縮、硬組織吸收；當種植體軸向過于偏向舌側時，種植體穿齦輪廓過凹，可導致軟組織塌陷，影響美觀。如何獲得理想的穿齦輪廓，目前尚無確切定論，而準確的種植體植入軸向是保證種植體理想穿齦輪廓的重要前提條件。目前，大多數學者認為，凹形穿齦輪廓有利于軟組織長入和增厚，可減少種植體周圍軟組織退縮的概率，有利于獲得理想的穿齦輪廓。

02
軟組織形態

當種植體軸向不正確時，種植義齒難以獲得良好的美學效果。已有研究顯示，當種植體軸向過于偏向唇側，且種植體頂端唇側骨厚度<2 mm時，可引起唇側骨板變薄，導致唇側軟組織退縮；當種植體植入角度過于偏向腭側，種植體軸線偏離種植術前設計的假想線大于2 mm時，種植修復體常需設計為蓋嵴式，種植體周圍軟組織形態恢復不佳，影響種植修復的美學效果。

03
修復體固位方式

即使種植體植入位點相似，軸向不同也可影響二期修復體固定方式的選擇，進而影響種植修復遠期效果。已有研究顯示，螺絲固位在前牙美學修復區具有一定優勢：可避免粘接劑溢出導致的植體周炎；獲得更符合生物學要求的軟組織邊緣位置，減少種植體周圍軟組織退縮；修復后期發生各類問題時便于拆卸和維護等。尤其是前牙區對修復美學效果的要求更高，若種植體軸向不準確，過于偏向唇側，則前牙區較難實現修復體螺絲固位，限制種植體固位方式的選擇。因此，種植體軸向不當可影響種植修復體固定方式的選擇，進而最終影響種植修復美學效果。

總之，種植體軸向是保證理想種植修復美學效果的前提條件，目前多數學者認為，前牙區理想的種植體軸向為種植體長軸與修復體長軸平行，整體偏向腭側，種植體應從修復體舌隆突穿出，位于修復體切緣舌側。臨床上為達到理想的美學效果，常采用臨時冠外形整塑以獲得穩定且滿意的軟組織輪廓，并將此復制至最終修復體上。因此，臨床醫師在實施種植手術前，應認真考慮種植體軸向問題，選擇合理的植入角度，以獲得理想的美學效果。

綜上，不當的種植體軸向可導致一系列并發癥。首先，種植體植入軸向偏差過大時，種植體一側長期應力集中，導致種植體折裂或基臺折裂。其次，不當的種植體軸向也可使種植體及其周圍骨組織受到不良應力，引起邊緣骨吸收，最終導致植體周炎。再次，種植體軸向偏差也可給種植二期修復帶來不良后果，種植體長軸與修復體長軸偏差過大時，修復體受到的側向力增大，導致種植體上部結構折裂、崩瓷。最后，種植體植入軸向過度偏向唇頰側，唇頰側骨板變薄，軟組織退縮時，難以獲得符合生物學要求的穿齦輪廓和軟組織形態，影響修復美學效果。

因此，準確的種植體軸向是獲得種植成功的關鍵，而獲得正確的種植體軸向需臨床醫師在實施種植手術前充分進行術前檢查、精確的術前規劃設計以及規范化手術操作，如術前精確的錐形束CT測量，準確掌握頜骨、鄰牙與種植體的解剖位置關系，合理選擇種植體直徑、長度及螺紋形狀，準確的植入位點等。從臨床角度而言，種植并發癥重在預防，對于如何避免不當的種植體植入軸向帶來的并發癥，是亟待解決的問題。